مدیریت اخبار  

ادامه مقاله تكنیك های رینو پلاستی كه در اینجا خوانید دراین پست امده است .

ارزیابی بینی خارجی

نگاه از جلو :

• نوع و کیفیت پوست ← Fitzpatrich – نازکی و ضخیم بودن و سباسه بودن پوست
• تقارن و انحراف بینی ← میدلاین – C – S یا S مانند بودن
• دهلیز استخوانی ← باریک یا پهن – بی تقارن – کوتاه – بلند بودن استخوان بینی
• دهلیز میانی ←باریک یا پهن – کولابه شده دفورمیته V معکوس
• خط دورسال ← مستقیم – متقارن یا بی تقارن – خوب یا بی شکل – باریک یا پهن
• نوک بینی ← خوب – بولوس – باکسی – مقاله شده بالای تیپ و نقطه راس تیپ (Tip defining point)
• آلار ریم (لبه آلار) ←
• آلار Base ← عرض
• لب بالا ← دراز یا کوتاه – حرکت عضله دپرسورسپتی – شکاف یا گود رفتگی لب بالا

 

ارزیابی بینی از جانب لاترال (پهلو)

• زاویه نازو فرونتال ← تند یا متعادل – Radix بالا پایین .
• طول بینی ← بلند (دراز) یا کوتاه .
• پشت بینی (دورسال) ← صاف – hump – Scoopedout
• بالای نوک بینی ← شکسته Break – پر Fullness – چاله چوله دار polybeak
• برآمدگی تیپ (Tip.P) ← (دراز) Over یا (کوتاه) Under Projectected
• چرخش تیپ (Tip.r) ← (دراز) Over یا (کوتاه) Under Projectected
• ارتباط کولوملا و آلار ← آلار رترکته شده یا افتاده و کولوملا وترکنند شده یا افتاده .
• پری اپیکال رشد نکرده ← کوچکی ماگزیلاری یا نسج نرم .
• ارتباط لب و چانه ← نرمال یا نقص دارد .

 

ارزیابی از جانب زیرین (Base)      

• نازال پروجکشن ←بلند (Over) – کوتاه (under projection) ارتباط Columellar و لوبولار .
• سوراخ بینی (Nostril) ← تقارن و عدم تقارن – دراز و یا کوتاه
• Columellar ← انحراف سپتوم – باز بودن مدیال کراس
• قاعده آلار ← عریض
•  آلار Flaring ← انحراف آلار بصورت پره باز (معاینه داخلی بینی)
• دریچه خارجی ← Collapse یا روی خود خوابیده
• دریچه داخلی ← تنگ  یا روی خود خوابیده
• مخاط ← ادم دار یا تحرک شده
• توربینت تحتانی ← هیپرتروفی
• سپتوم ← انحراف – جابجایی سوراخ ریز یا سوراخ بزرگ غضروف
• توده ← پولیپ – توده نسج نرم

بعلاوه آنالیز صورت یک نقش کلیدی در بدست آوردن یک تناسب در صورت با رینوپلاستی می گردد.

معاینه بینی خارجی در مورد ساختمان استخوانی غضروفی بینی اطلاعات کارآمد بدست می دهد.

در حالت نرمال پوست بینی نازک است و به راحتی روی بینی حرکت می کند و در قسمت Tipضخیم تر است  در ناحیه اتصال استخوانی غضروفی ، پوست نازکترین پوست و در اطراف تیپ و تیپ ضخیم ترین قسمت پوست بینی را دارد .

مشخصات پوست بینی از جمله سباسه بودن و ضخیم بودن بودن پوست بینی یا پوست نازک می تواند نتیجه و ریکاوری بعد از رینوپلاستی را تحت تاثیر قرار بدهد .

بیمار با پوست ضخیم بینی دچار ادم بیشتر و طولانی تر شدن زمان نقاهت بعد از رینوپلاستی می گردد .

در بیماران با پوست ضخیم نیاز به دستکاری بیشتری در زیر بنای استخوانی غضروفی دارد در صورتی که در بیماران پوست نازک تغییرات و دستکاری کم هم قابل مشاهده است .

ارزیابی شماتیک بینی برای یافتن دفورمیته های بینی – بررسی ارتباط آناتومیکال اجزاء بینی و رسیدن به اهداف برای جراح بسیار مهم است .

قبل از پرداختن به معاینه داخل بینی – بررسی خارجی مسیر هوایی بینی بایستی انجام گردد .

دقیقا کولاپس شدن دریچه خارجی بینی با تنفس عمیق و انجام تست Cottle صورت گیرد . معاینه داخلی بینی بایستی با اسپکلوم انجام گیرد . اگر التهاب مخاط داشته باشیم بایستی از اسپری Oxy methazoli استفاده کرد تا التهاب کم گردد .

کولاپس شدن دریچه داخلی بینی با دم بایستی بررسی گردد . هیپرتروفی توربینت پایین که دقیقا در جهت مقابل انحراف سپتوم است بایستی پیدا گرد .

دفورمیته سپتوم از جمله انحراف – کجی – سوراخ یا پر خون بودن بایستی یافته شود . کیفیت و کمیت غضروف سپتوم بایستی دقیقا بررسی گردد چون غضروف سپتوم منبع غضروف است . (پیوند در طی رینوپلاستی)

برای بررسی یک اپلیکاتور داخل سوراخ بینی کنید و روی سپتوم فشار بدهید اگر با اسپکلوم سوراخ مقابل بینی را باز کنید و بتوانید سر اپلیکاتور را از پشت سپتوم دید نشانه این است که غضروف سپتوم وجود ندارد .

پیدا کردن پولیپ یا توده بایستی بررسی و یافته گردد .

تصویر برداری Imaging

عکس های استاندارد از تمام بیماران که درخواست رینوپلاستی دارند بایستی گرفته شود که شامل روبرو – لاترال – مایل و زیرین می باشد . این یک اقدام حیاتی است برای برنامه ریزی قبل از عمل و ارزیابی نتایج عمل رینوپلاستی می باشد . می توان با این عکس ها همراه با بیمار تغییرات و معایبی که باقی مانده یا رفع شده را بررسی کرد (شامل چین خوردگی ها – ناودانها ، بی نظمی ها) از طرفی بی نظمی صورت و دفورمیته اجزاء صورت نیاز به جراحی اورگونتانیك دارد.

درخواست بیمار Expectation

شناخت خواسته بیمار قبل از عمل جزء کلیدی در جهت رضایت مندی بعد از عمل و موفق بودن جراحی رینوپلاستی – بیمار بایستی از مشکلات و دفورمیته های بینی خود را بنویسید .

مفاهیم شایع که اعلام می گردد – دفورمیته بینی در ناحیه Tip – عدم تقارن – بی نظمی دورسوم و انسداد مجرای هوای بینی هستند .

بیمار بایستی به صورت اولویت بندی شده این مفاهیم را لیست کند .

جراح بایستی مشخص کند که خواسته های بیمار رویایی است یا دست یافتنی .

اغلب بیماران خواسته های رویایی دارند و بایستی با استفاده از عکس های بیمار و محدودیت های رینوپلاستی این را برای بیمار جراح شرح بدهد . این امر باعث می شود بیمار بتواند درخواست های خود را معقول کند و اصلاح ان را از جراح بخواهد . افرادی كه درخواست های کوچک و غیر واقعی دارند هیچ وقت آن را بدست نخواهند آورد و نبایستی تحت جراحی رینوپلاستی قرار گیرند .

برای بیمار بایستی در مورد جراحی رینوپلاستی ، درمانهای جایگزین و عوارض توضیح داد و اطلاع داد که ممكن است جراحی دوم به صورت revision برای رفع عیوب لازم می باشد .

انتخاب بیمار Patient selection

بعد از معاینه بینی و ارزیابی دقیق آن و مطلع شدن از خواسته های بیمار از درخواست رینوپلاستی ، پزشك جراحی در صورت خوب بودن بیمار برای عمل به این كار اقدام كند.

بهترین فرد برای جراحی رینوپلاستی فردی است كه خواسته های واقعی دارد و محدودیت ها و عوارض و معایب رینوپلاستی را درك كرده است .

SYLVIA ← می تواند بیمار ایده ال را نشان بدهد .

S ← Secure  ← با شخصیت و مطمئن

Y ←  Young ← جوان

L ← Listens  ← تحصیل كرده

V ←  Verbal ← اهل گفتگو و تبادل اطلاعات

A ←  Attractive ← جذاب

بدترین فرد برای رینوپلاستی فردی است كه اشكالات كوچك بینی را بزرگ می كند و بی شخصیت و نا مطمئن است ، فقر فكری و مالی دارد و نا آگاه است و محدودیت های رینوپلاستی را درك نكرده و نمی كند و خواسته های غیر واقعی دارد .

SIMON ← می تواند بیمار غیر ایده ال را نشان دهد .

S ← Single  مجرد

I ← Immatare  نا بالغ

M ← Male مرد بودن

O ← Overal expectant  خواسته های زیادی دارد

N ← Triats Narcissistic  خود شیفته

این بیماران ناراضی هستند حتی اگر نتیجه خوبی حاصل شده باشد .

 

تكنیك جراحی Treatment Surgical Techniqe

این روتین ماست كه رینوپلاستی باز را تحت بی هوشی عمومی انجام بدهیم . اینداكشن گردد و با لوله Mallinkordt.ETT اینتوبه می كنیم . یك تامپون با گاز مرطوب در حلق گذاشته تا مانع رفتن خون و تجمع در معده گردد . و بعد از جراحی تهوع استفراغ ایجاد كند . سر بیمار بایستی هیپراستانسیون داشته باشد تا دید جراح بهتر باشد .

قبل از Prep استریل بیمار بینی و سپتوم با محلول  ادرنالین در لیدوكائین بایستی تزریق گردد . تزریق زیر موكوپری كوندریال سپتوم و نسج نرم اطراف انجام گیرد . تزریق در نواحی پر عروق مثل Columellar – Tip – دورسوم – كنارهای جانبی بینی – قاعده آلار – لبه تحتانی غضروف تحتانی جانبی به جهت جلوگیری از عفونت لازم است .

اگر توربینتوپلاستی مدنظر باشد قسمت قدامی توربینت بایستی تزریق گردد .

پنبه آغشته به Oxymethazoliy كه با یك قطره متیلن بلو آبی شده است را داخل حفره بینی قرار می دهیم . 2 یا 3 عدد پنبه آغشته در هر حفره بینی می گذاریم .

بایستی در زمان استفاده از محلول لیدوكائین با آدرنالین و پنبه های آدرنالین مراقبت قلب و ریه انجام داد (مثل مسمومیت یا مصرف كوكائین)

چراغ پیشانی برای دید خوب داخل بینی مفید است . صورت و گردن بایستی كامل استریل گردد . كه بتوان بینی را در رابطه با كل صورت موقع جراحی بررسی كرد .

برش جراحی و روش Incisiens and approach

اكسپوز كافی در رینوپلاستی باز با ترانس كولوملار انستیزیون و ادامه آن در لبه تحتانی غضروف LLC حاصل می گردد .

برش های متعددی در Trans calumella استفاده می گردد .

مثلا: Stair-step – Inverted.V و Trans verse

اگر بعد از برش كولوملار دیسكسیون وسیع در اطراف Tip نداشته باشیم با برش و رزکت کردن Alar Base وسیع در بالای Alar Grovve انجام نگیرد . جریان خون Tip حفظ میگردد .

برش Stair – step ارجح است چرا که

1.     اسکار مخفی می ماند .

2.     نشانه خوبی داریم که ترمیم دقیق انجام گیرد .

3.     درهم کشیده شدن خطی اتفاق نمی افتد .

برش شکسته (Broken-Line) اسکار بهتری دارد و درهم کشیدگی کمتر دارد .

برش Stair – step در باریک ترین بخش کولوملا ایجاد میگردد ، که معمولا در قسمت میانی کولوملا است .با یک تیغ تیز 15 در ناحیه کولوملا برش سطحی داد و مراقب باید بود که غضروف مدیال کراس بریده نشود . این برش بایستی در امتداد لبه تحتانی کراس میانی ادامه داد .

و از لبه زیرین مدیال کراس گذشته و در امتداد لبه تحتانی لاترال کراس ادامه داده می شود . جدا سازی از قسمت تحتانی لاترال کراس با قرار دادن هوک دو شاخ و فشار انگشت از خارج شروع شده و به برش لبه تحتانی مدیال کراس که به لبه تحتانی مدیال کراس رسیده است متصل می گردد . برای یافتن محل صحیح لبه تحتانی غضروف لاترال کراس می توان آن را لمس کرد . با یک Scissor کوچک و نوک تیز دیسکسیون به سمت ناحیه کولوملا شروع شده و در لایه فوق پری کوندریال به سمت Tip ادامه داده می شود .

سپس دیسکسیون از ناحیه روی لاترال کراس شروع شده و سمت مدیال آمده و به برش و دیسکسیون ناحیه مدیال متصل می گردد .

 

دیسکسیون یا جداسازی پوست در ناحیه استخوانی بینی بایستی محدود به قسمت میانی فقط باشد و از دیسکسیون کنارهای استخوان بینی بایستی اجتناب کرد چرا که این اتصال باعث ثبات استخوانهای بینی و حفظ شکل دهلیز استخوانی بینی بعد از لاترال استئوتومی می باشد .

 

 

گرد آورنده دکتر رضا سربازی جراح پلاستیک بینی کلینیک سعادت آباد